Theo BHXH Việt Nam, mức hưởng BHYT 80%, 95% hay 100% không đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm thanh toán tương ứng trên toàn bộ hóa đơn viện phí.
Các tỷ lệ này chỉ áp dụng đối với những khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định.
Nói cách khác, ngay cả khi thuộc nhóm được hưởng BHYT 100%, người bệnh vẫn có thể phải bỏ tiền túi cho một số khoản phát sinh trong quá trình điều trị.
Những khoản tiền người bệnh vẫn phải tự trả
Theo BHXH Việt Nam, có ba nhóm chi phí đáng chú ý.
Thứ nhất là các khoản ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chẳng hạn thuốc, vật tư y tế hoặc dịch vụ kỹ thuật không thuộc danh mục được quỹ thanh toán.
Thứ hai là phần chênh lệch khi người bệnh lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu.
Theo Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo quy định. Người bệnh tự trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán.
Ví dụ, một dịch vụ có giá theo yêu cầu là 1 triệu đồng, trong khi mức chi phí được quỹ BHYT thanh toán tương ứng là 300.000 đồng. Nếu người bệnh đủ điều kiện hưởng 100% đối với khoản chi này, quỹ sẽ thanh toán 300.000 đồng, còn người bệnh tự trả 700.000 đồng.
Thứ ba là những khoản chi phí không đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định.
Đáng chú ý, không phải cứ thuốc được bác sĩ chỉ định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ. Việc chi trả còn phụ thuộc vào danh mục thuốc, tỷ lệ thanh toán, chỉ định chuyên môn và điều kiện sử dụng. Một số loại thuốc dù thuộc danh mục BHYT vẫn có thể áp dụng tỷ lệ thanh toán riêng, khiến người bệnh phải tự trả phần còn lại.
Làm thế nào để biết mình phải trả bao nhiêu?
Theo BHXH Việt Nam, số tiền được quỹ BHYT thanh toán phụ thuộc vào ba yếu tố chính: mức hưởng của người tham gia, phạm vi chi phí được hưởng và điều kiện khám, chữa bệnh.
Người bệnh cần xác định khoản chi nào thuộc danh mục BHYT, khoản nào là dịch vụ theo yêu cầu và có phát sinh phần chênh lệch hay không.
Đối với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, cơ sở y tế có trách nhiệm công khai, thông báo chi phí để người bệnh biết trước khi lựa chọn. Ngoài ra, người tham gia BHYT cũng cần lưu ý một số cơ chế hỗ trợ chi phí.
Theo quy định hiện hành, trường hợp khám, chữa bệnh đúng quy định và có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng áp dụng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng/lần khám. Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 lần mức lương cơ sở và đáp ứng các điều kiện theo quy định, cũng được hưởng cơ chế miễn cùng chi trả.
