Các công ty bảo hiểm đều có quy định rất chặt chẽ về việc thẩm định sức khỏe và xác định những bệnh lý không đủ điều kiện tham gia hoặc bị loại trừ quyền lợi chi trả. Việc nắm rõ những quy định này sẽ giúp người mua chủ động hơn khi ký hợp đồng.
Khi mua bảo hiểm, khách hàng bắt buộc phải khai báo trung thực tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm. Công ty sẽ dựa vào thông tin đó để đánh giá rủi ro và quyết định có chấp thuận hay không. Trong trường hợp người mua mắc bệnh, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn có thể xem xét cấp hợp đồng, nhưng kèm điều kiện loại trừ một số quyền lợi hoặc áp dụng mức phí cao hơn. Tuy nhiên, với những bệnh lý nghiêm trọng, rủi ro cao hoặc không thể kiểm soát, người mua sẽ bị từ chối tham gia.
Theo thống kê của các doanh nghiệp bảo hiểm, những bệnh thường không được phép tham gia bảo hiểm nhân thọ gồm các bệnh liên quan đến tim mạch, ung thư, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật lớn hoặc có biến chứng nguy hiểm. Bên cạnh đó, các bệnh về thần kinh và tâm thần như sa sút trí tuệ nặng, viêm não do virus, bệnh tế bào thần kinh vận động, hoặc bệnh mãn tính nặng như suy thận, xơ gan, tăng áp lực phổi, đột quỵ… cũng nằm trong danh sách từ chối. Ngoài ra, những người bị câm bẩm sinh, bệnh bại liệt hoặc tổn thương thần kinh không thể hồi phục cũng không đủ điều kiện tham gia.
Không chỉ dừng lại ở việc bị từ chối khi đăng ký, người đã có hợp đồng bảo hiểm cũng có thể không được chi trả quyền lợi nếu rơi vào các trường hợp thuộc điều khoản loại trừ. Cụ thể, công ty bảo hiểm sẽ không bồi thường trong các tình huống tử vong do cố ý, tự tử, sử dụng chất cấm, chất kích thích hoặc vi phạm pháp luật. Những rủi ro xảy ra trong chiến tranh, bạo động, đánh nhau cũng không nằm trong phạm vi chi trả. Tương tự, nếu người được bảo hiểm không tuân thủ chỉ định điều trị của bác sĩ, dẫn đến bệnh nặng hơn hoặc biến chứng, công ty có quyền từ chối thanh toán.
Ngoài ra, bảo hiểm nhân thọ không chi trả cho các rủi ro xảy ra ngoài phạm vi hợp đồng hoặc sau khi hợp đồng đã hết hiệu lực. Mỗi hợp đồng đều quy định rõ quyền lợi và phạm vi bảo vệ. Nếu sự kiện rủi ro không được nêu trong hợp đồng hoặc hợp đồng đã chấm dứt vì không đóng phí đúng hạn, công ty bảo hiểm sẽ không còn trách nhiệm chi trả.
Trong trường hợp bị từ chối chi trả, người tham gia nên kiểm tra lại toàn bộ hồ sơ và hợp đồng để xác định nguyên nhân. Nếu việc từ chối đúng quy định – chẳng hạn do rủi ro nằm ngoài phạm vi chi trả hoặc khai báo sai sự thật – thì đây là quyết định hợp pháp. Ngược lại, nếu khách hàng đã thực hiện đúng nghĩa vụ, có thể thu thập chứng từ và yêu cầu cơ quan chức năng can thiệp nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của mình.
Để tránh rủi ro không đáng có, các chuyên gia khuyến nghị người mua cần đọc kỹ hợp đồng trước khi ký, đặc biệt là danh mục bệnh bị loại trừ và điều khoản chi trả. Việc khai báo trung thực sức khỏe và lưu giữ đầy đủ hồ sơ y tế, hợp đồng, biên lai là cơ sở quan trọng để được đảm bảo quyền lợi khi có rủi ro xảy ra.
Tóm lại, việc một số bệnh không được tham gia hoặc không được chi trả không phải là sự bất công, mà là nguyên tắc quản trị rủi ro của ngành bảo hiểm. Khi hiểu rõ quy định, người tham gia sẽ có thể lựa chọn sản phẩm phù hợp, bảo vệ bản thân và gia đình một cách hiệu quả, đồng thời tránh tranh chấp không đáng có trong quá trình yêu cầu quyền lợi.
